Официальная интернет-версия бумажного журнала

Коварство «мужских» гормонов

 

Гиперандрогения – это комплекс симптомов, которые развиваются в организме человека при избыточном уровне мужских половых гормонов. Поскольку у женщин в норме андрогенов намного меньше, чем у мужчин, то максимальные болезненные проявления возникают именно у слабой половины человечества.

механизмы выработки половых гормонов
Половые гормоны в организме человека вырабатываются в половых железах. Есть и дублирующий (резервный) источник половых гормонов – это надпочечники. Здесь половые гормоны – промежуточный продукт при синтезе основных гормонов надпочечников кортизола и альдостерона. Причины гиперандрогении носят как врожденный характер, так и приобретенный в процессе жизни человека. Условно гиперандрогении разделяют на три формы: надпочечниковую (в анализе крови повышены уровни ДГЭА-С, 17 ОП), яичниковую (повышен тестостерон) и смешанную.

андрогенитальный синдром
Надпочечниковая ГА, или андреногенитальный синдром, – это аутосомно-рецессивное заболевание (наследственное, но проявляющееся не в каждом поколении). Причина его возникновения заключается в генетической недостаточности ферментов, необходимых для выработки основных гормонов надпочечников – кортизола и альдостерона. В крови таких пациенток повышен уровень ДГЭА-С или 17 ОП. Чаше всего (90–95%) это дефект фермента 21-гидроксилаза (ген CYP 21 B). В акушерской клинике врачи имеют дело со стертыми формами недуга, когда дефицит ферментов надпочечников выражен минимально и признаки заболевания проявляются после полового созревания. Вероятность передачи заболевания потомству составляет 20–25%. Тяжелые формы АГС, такие, как тотальный блок ферментов надпочечникового стероидогенеза, являются врожденными и встречаются у одного из 5000 детей. Тактику лечения в данном случае выбирают генетики и детские эндокринологи.
Клиническая картина надпочечниковой гиперандрогении (стертая форма) выражается в нарушениях менструального цикла: он чаще бывает длинным, более 30 дней, возможны длительные задержки регул. Беременность наступает не так быстро, как этого хочется, поскольку овуляция происходит не в каждом цикле. У таких пациенток увеличен риск угрозы прерывания и частоты невынашивания беременности: количество выкидышей и преждевременных родов доходит до 27%.
Зачастую уже по внешнему виду можно предположить гиперандрогению: чаще это высокие спортивные женщины, склонные к точным наукам, с уравновешенным характером, лидеры по натуре. У таких пациенток часто встречаются жирная пористая кожа на лице в области подбородка, носа, лба, склонность к угревой сыпи (акне) на лице, грудине, верхней части спины. Характерен гирсутизм – рост волос на теле по мужскому типу: на верхней губе, внутренней поверхности бедер, белой линии живота, да и в зоне естественной волосистости (тыльной поверхности рук, ног, под мышками и на лобке) отмечается более густая растительность.
При наличии надпочечниковой гиперандрогении необходимо обследование и подготовка к беременности до начала ее планирования. Дело в том, что мужские половые гормоны тормозят функцию гипофиза и формирование фолликулов в яичниках. Созревание яйцеклетки происходит не в каждом цикле. Внутренняя оболочка матки (эндометрий) перестает быть пышной и готовой к прикреплению плодного яйца (имплантации). Начало беременности и формирование будущей плаценты проходят неправильно. А неполноценное развитие плаценты лежит в основе всех осложнений беременности при ГА.

лечение надпочечниковой гиперандрогении
В 2007 году на международном конгрессе в Барселоне были обобщены данные по проблеме гиперандрогении и достигнут консенсус о нецелесообразности постоянного применения Дексаметазона во время беременности. Международные исследования показали, что андрогены матери не подавляют функцию желтого тела, не проникают через плаценту и не участвуют в формировании функции надпочечников плода, не влияют на правильность формирования наружных половых органов у плодов женского пола. Следовательно, гиперандрогению во время беременности не нужно корректировать. Более того, материнские и плодовые андрогены нужны для достаточной выработки нужного количества эстрогенов в плаценте во II и III триместрах беременности. Прием Дексаметазона во время беременности уменьшает уровень андрогенов в крови матери, но не влияет на частоту выкидышей и преждевременных родов.
Согласно рекомендациям национального руководства по акушерству и гинекологии в настоящее время принят следующий алгоритм ведения пациенток с АГС:
- перед планированием беременности необходимо уточнить диагноз: провести гормональное и генетическое обследование для выявления носительства мутации гена CYP 21 B;
- лечение Дексаметазоном проводится до наступления зачатия. Это нормализует уровни надпочечниковых андрогенов, улучшается функция яичников, циклы становятся овуляторными, как следствие, нормализуется состояние эндометрия. Возникают условия для наступления нормальной беременности. Практический опыт показывает, что назначение таким пациенткам препаратов натурального прогестерона (Утрожестана, Дюфастона) в первые 12 недель уменьшает частоту угрожающего выкидыша;
- на фоне беременности у пациенток с АГС необходима консультация генетика, биопсия хориона в I триместре. Если по результатам пренатальной диагностики выявляется плод женского пола с носительством мутации гена CYP 21 B, то целесообразно лечение Дексаметазоном всю беременность. Этот препарат проникает через плацентарный барьер к плоду и подавляет избыточное выделение плодовых андрогенов, что препятствует развитию ложного гермафродитизма у девочек;
- У беременных с гиперандрогенией увеличен риск развития истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Необходим контроль длины и консистенции шейки матки (УЗИ, мануальный осмотр) начиная с 16-й недели. При выявлении укорочения шейки и ее размягчении показана коррекция ИЦН: наложение шва на шейку матки (производится до 20–22-й недели), введение акушерского разгружающего пессария (производится до 34-й недели). Это является профилактикой поздних выкидышей и преждевременных родов.

яичниковая гиперандрогения
Маркером яичниковой гиперандрогении является повышение уровня тестостерона в крови, увеличение индекса ЛГ/ФСГ>3. Анатомически это поликистозные яичники, в которых хронически не происходит овуляция. Длительная ановуляция провоцирует компенсаторное увеличение выработки тестостерона в яичниках. У пациенток с привычным выкидышем признаки поликистозных яичников встречаются в 44–56%. Причины ЯГА множественные: чаще всего это инсулинорезистентность (предрасположенность диабету II типа), а также дисфункция гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников
При осмотре такие пациентки часто склонны к избыточному весу, не отличаются высоким ростом и атлетическим телосложением. Угревая сыпь на коже, избыточное оволосение бывают не всегда. На фоне избыточного веса (характерно отложение жира в области живота и талии) может отмечаться периодическое повышение артериального давления, может быть изменен тест толерантности к глюкозе.
При подготовке к беременности важно выявить и по возможности устранить причину яичниковой гиперандрогении. Прежде всего следует скорректировать сопутствующие эндокринные заболевания (нарушения функции щитовидной железы, гипофиза, надпочечников), нарушения углеводного и жирового обмена. Беременность оптимально планировать при индексе массы тела менее 30 кг/м2 и нормальных показателях углеводного обмена. При необходимости коррекции инсулинорезистентности назначают Метформин длительными курсами (порядка 6 месяцев) до наступления зачатия.
Во время беременности при яичниковой ГА существует угроза невынашивания, выкидышей и преждевременных родов. Положительный эффект оказывает применение препаратов прогестерона минимум до 16-й недели беременности. Такое лечение снижает маточный тонус и благоприятно сказывается на формировании плаценты. У данной группы пациенток чаще обычного возникают плацентарная недостаточность, гестоз, кровотечения во время беременности и в родах. В связи с этим широко назначаются препараты, улучшающие тканевой обмен (Актовегин) и микроциркуляцию (низкомолекулярные гепарины, Курантил, Трентал). Диабет беременных у них также встречается нередко. На 20–28-й неделе обязательна консультация эндокринолога и тест толерантности к глюкозе.
Между беременностями пациенткам с ГА показана гормональная контрацепция. При этом нормализуется менструальный ритм, яичники «отдыхают», проходит поликистозность, улучшается качество кожи, уменьшается гирсутизм.

Гиперандрогения – это заболевание, а значит, его можно вылечить, тем более в условиях современного уровня развития медицины. И чем раньше будет начато лечение, тем выше шанс на успех. Не стоит откладывать надолго вопрос о рождении детей: своевременное обращение к врачу – залог победы над ошибками природы.

Купить
архивные номера