Неправильные положения плода

В прежние времена о том, как плод расположен в утробе матери, могли сказать только очень опытные повитухи. Сегодня благодаря повсеместному распространению ультразвуковой диагностики врачи видят это на экране монитора. Данные, полученные в ходе УЗИ, позволяют определить, правильную ли позицию занимает малыш, и составить вероятностный прогноз родов – будут ли они самопроизвольными либо с применением кесарева сечения.

Положения плода в матке
Положение плода зависит от многих факторов: членорасположения, позиции, вида. Эти термины позволяют составить полное представление о том, как именно ребенок расположился в матке: где находятся его конечности относительно головки и туловища, к какой стенке матки он повернут спинкой. Кроме того, особое значение имеет предлежание, то есть отношение крупной части плода – головы либо ягодиц – к входу в малый таз. Положение плода во всех источниках определяется как соотношение продольной оси плода к продольной оси матки. Для наглядности можно мысленно провести линию вдоль позвоночника беременной, которая совпадет с продольной осью матки, и такую же линию – вдоль позвоночника малыша. При правильном стандартном положении, встречающемся в 99,5%, они совпадут или окажутся параллельными, при неправильном – пересекутся: при поперечном положении под прямым углом, при косом – под острым. Неправильные положения плода встречаются в 0,5% случаев, то есть по одному приблизительно на каждые 200 родов. При этом у плода нет предлежащей части.

Причины неправильных положений плода
Какие же причины вынуждают ребенка располагаться не так, как задумано природой? Их несколько:
– Многоводие, при котором большой объем околоплодных вод позволяет малышу быть излишне подвижным, препятствуя его фиксации в одном положении, головой или ягодичками вниз.
– Многоплодие, когда братик или сестричка оказались проворнее и заняли свое место. Хотя расположение детей при многоплодной беременности может быть настолько разообразным, что, возможно, никто из них не займет правильного.
– Проблемы с внутренними половыми органами: узкий таз, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки или придатков матки, расположенные на уровне входа в таз или в полости.
– Отдельно можно выделить такие немаловажные моменты, как понижение тонуса матки и дряблая мускулатура передней брюшной стенки беременной.

Определение положения плода
Если плод расположен неправильно, то при осмотре отмечается особа форма живота – поперечно-растянутая, поскольку матка вытянута поперек или похожа на шар. Визуально не всегда удается заметить эти особенности из-за многоплодия, многоводия, тонуса матки. Тогда на помощь приходит метод пальпации (ощупывания) – приемы наружного акушерского исследования, носящие имя его разработчика Леопольда-Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Для этого необходимо расположить ладони обеих рук на дне матки. Второй прием имеет целью определить положение, позицию и вид плода. Для его выполнения ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Для его выполнения акушеру необходимо большой палец правой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отношению к плоскости входа в малый таз.
Четвертый прием позволяет определить вставление предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой к входу в малый таз.
При поперечном или косом положении плода предлежащая часть не определится, так как голова и тазовый конец малыша будут располагаться выше гребней подвздошных костей маминого таза. Окончательное диагностирование неправильного положения плода производится во время УЗИ.

Перед родами – в стационар
Беременность с поперечным или косым положением плода таит в себе ряд опасностей для матери и малыша, и потому к 35–36-й неделям беременности, когда положение ребенка стабилизируется, пациентке рекомендуется находиться в стационаре под постоянным врачебным присмотром. Чаще всего у женщин с неправильным положением плода наступают преждевременные роды, которые сопровождаются ранним излитием вод из-за перенапряжения нижнего полюса плодного яйца вследствие отсутствия разделения вод на передние и задние. Вместе с водами могут выпадать мелкие части плода: пуповина, ручка или ножка. Поскольку родовая деятельность развилась, то дальнейшие схватки приводят лишь к тому, что выпавшая, например, ручка вместе с плечиком сильнее вколачивается в кости таза, не позволяя туловищу и голове плода пройти по родовому каналу, а это, в свою очередь, способно привести к разрыву матки и гибели матери и плода.

Раньше в подобной ситуации врач производил наружный поворот плода с последующей фиксацией из поперечного или косого положения в продольное. В настоящее время метод потерял свою актуальность, поскольку причину, по которой ребенок занимает неправильное положение, устранить данным способом невозможно, и чрезмерная нагрузка на матку чревата тяжелыми осложнениями: отслойкой плаценты, разрывами тканей.

Специальная гимнастика и родоразрешение
Косое положение является переходным и может перейти в поперечное или продольное. Как самое простое средство исправления неправильных положений плода выступает специальная гимнастика. Это комплекс упражнений, назначаемых на сроке 29–34 недели беременности. По схеме Диканема будущая мама лежа поворачивается попеременно на правый и левый бок, лежит после каждого поворота 10 минут; упражнение повторяют 2–3 раза трижды в день. Системы Грищенко и Шулешовой основаны на сокращении мышц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием. Данный вид упражнений лучше выполнять в присутствии доктора. Если результат положительный, то есть ребенок перемещается в продольное положение головой вниз, беременной следует обязательно носить бандаж с продольными валиками по бокам от тела малыша до полной стабилизации.
Противопоказаниями к проведению упражнений корригирующей гимнастики являются рубец на матке, угроза прерывания, миома матки, кровянистые выделения из половых путей, пороки сердца и другие проблемы. Поэтому заниматься нужно только по рекомендации гинеколога.

Если же упражнения не произвели должного эффекта и положение плода остается поперечным или косым, то единственным методом родоразрешения является кесарево сечение. Ведение родов при поперечном положении плода через естественные родовые пути возможно, если плод глубоко недоношен либо является вторым ребенком из двойни, при условии что первый находился в головном предлежании. В этих случаях совершают не наружный, а внутренний поворот плода на ножку.

Еще 24 столетия назад в своей книге «О семени и о природе ребенка» Гиппократ писал: «Если у ребенка, когда порвутся оболочки, будет преобладать движение головой вперед, то женщина рожает легко. Если же он будет выходить боком или ногами, что бывает часто, то женщина рожать будет трудно». Несмотря на то что проблема неправильного положения плода остается по-прежнему актуальной, современные достижения медицины позволяют давать оптимистичные прогнозы даже в самых непростых ситуациях. И оперативное вмешательство – такая малая плата за счастье быть мамой.

Наталья Цалко, акушер-гинеколог Перинатального Медицинского Центра