Роды при неправильном положении плода

Что такое неправильное положение плода
Конечно, в подавляющем большинстве случаев встречается правильное положение, при котором продольная ось плода совпадает с продольной осью матки. Неправильным положение плода считается такое, когда его продольная ось пересекает под тем или иным углом продольную ось матки (косое или поперечное положение плода). При косом это пересечение происходит под острым углом и одна из крупных частей плода находится над входом в малый таз. При поперечном угол является прямым, при этом крупные части плода расположены выше входа в малый таз. Причинами неправильного положения плода чаще всего становятся узкий таз, предлежание плаценты, опухоли внутренних женских половых органов, сниженный тонус мышц брюшной стенки или мускулатуры матки, многоводие.

Возможные осложнения в родах
Роды при поперечном или косом положении плода часто сопровождаются рядом осложнений: преждевременным отхождением околоплодных вод, выпадением пуповины или мелких частей плода и другими. Если женщине не будет оказана адекватная медицинская помощь, то может развиться запущенное поперечное положение плода, который окажется неподвижным в результате полного отхождения околоплодных вод. Положение еще более осложняется, если плечико малыша вколачивается во вход в таз. При сокращениях матки во время схваток такой плод постепенно перемещается вниз, стенки матки сильно растягиваются и возникает угроза ее разрыва. При таких затяжных родах ребенок часто страдает от недостатка кислорода. Из-за длительного безводного периода возможно также инфицирование матки.
Естественным путем роды при неправильных положениях плода заканчиваются редко.
Сегодня при поперечном положении плода часто проводится плановое кесарево сечение. Большое значение имеет разработка индивидуальной тактики ведения родов, когда женщина госпитализируется заранее, для того чтобы врач смог разобраться в ее состоянии и принять правильное решение. Дородовая госпитализация осуществляется после 36 недель.

Затылочное предлежание
Теперь расскажем о неправильном положении плода более подробно. Так, аномалии вставления при затылочном предлежании (наиболее часто встречающаяся проблема) диагностируются при влагалищном исследовании, при котором в качестве вспомогательных методов используются наружный акушерский осмотр и данные УЗИ. Для естественных родов наиболее благоприятной считается передняя позиция затылочного предлежания. В таком положении головка плода проходит полость таза наименьшим диаметром. При остальных видах затылочного предлежания самостоятельные роды возможны только при нормальных размерах таза и небольших размерах головки малыша. Очень важна ранняя диагностика задней и поперечной позиции, позволяющая принять меры по устранению аномалии до начала второго периода родов. Для этого меняют положение тела роженицы и производят ручную ротацию (поворот) плода. При поперечной позиции обычно происходит поздний самопроизвольный поворот.

Лобное и лицевое предлежание
Лобное предлежание составляет 0,2% от всех родов и формируется из-за частичного разгибания головки, при этом в ходе влагалищного исследования определяются лоб малыша, передний угол большого родничка и надбровные дуги. В подавляющем большинстве случаев лобное предлежание переходит в лицевое либо затылочное. Однако при клинически узком тазе оно стабилизируется, а потому родоразрешение через естественные пути становится невозможным.
При лицевом предлежании (0,2%) головка максимально разгибается. При обследовании определяются нос, подбородок, надбровные дуги. Если у роженицы нормальный размер таза, а лицевое предлежание занимает переднюю позицию, то роды ведут через естественные родовые пути. При задней позиции до начала родовой деятельности врач предпринимает попытку вручную изменить положение плода и, если это не удается, производит кесарево сечение.

Тазовое предлежание
Тазовое предлежание (3–4%) диагностируется после наружного акушерского, влагалищного и ультразвукового исследования. Оно подразделяется на чисто ягодичное, смешанное ягодичное и ножное. При данной аномалии распространенность пороков развития плода возрастает в 2,5 раза и составляет 6,3%. Чаще всего тазовое предлежание наблюдается при преждевременных родах, пороках развития плода и матки.
При обнаружении тазового предлежания после 37-й недели беременности показан наружный поворот плода на головку. Данную манипуляцию производят в условиях операционной, чтобы при возникновении осложнений произвести экстренное кесарево сечение. Перед операцией оценивают состояние плода с помощью нестрессового теста. Вводят токолитические средства. Тазовый конец плода смещают ко дну матки, а головку — ко входу в малый таз. Поворот можно осуществлять как по ходу, так и против хода часовой стрелки. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ. Ее эффективность составляет 60–70%., однако не исключена внутриутробная гипоксия вследствие преждевременной отслойки плаценты, прижатия или обвития пуповины.
Среди осложнений самостоятельных родов в тазовом предлежании наиболее часто встречаются ущемление головки, повреждение спинного мозга вследствие переразгибания головки, повреждение плечевого сплетения, выпадение пуповины, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние и повреждение внутренних органов новорожденного. Такие дети нередко получают низкую оценку по шкале Апгар. Считается, что роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути возможны только при наличии следующих условий: чистое ягодичное предлежание, предполагаемый вес плода 2500–3800 г, нормальные размеры таза беременной, подтвержденные с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии, отсутствие переразгибания головки плода. При этом риск родовой травмы у ребенка составляет 3,3%. В остальных случаях большинство акушеров-гинекологов практикуют оперативное вмешательство.

Поперечное положение и смешанное предлежание
Диагноз «поперечное положение плода» ставят на основании наружного акушерского исследования и УЗИ. Данная аномалия встречается в 0,3% всех родов и характерна в основном для женщин с большим количеством родов в анамнезе, при преждевременных родах, многоплодной беременности, предлежании плаценты, миоме матки. При отсутствии противопоказаний после 37-й недели производится попытка наружного поворота на головку, аналогичная манипуляциям при тазовом предлежании. Если поперечное положение диагностируется непосредственно в момент родов, показано проведение кесарева сечения. Для снижения риска травматизма у матери и плода на матке делается продольный разрез. При излитии околоплодных вод поперечное положение плода часто осложняется выпадением пуповины.
Смешанное предлежание (например, одновременно головки и ручки плода) определяется при влагалищном исследовании и подтверждается с помощью УЗИ. Если головка располагается ниже мелкой предлежащей части, роды ведутся через естественные родовые пути. При обнаружении смешанного ягодичного предлежания или поперечного положения плода производится попытка ротации, а в случае ее неудачи — кесарево сечение.

Важность раннего диагностирования аномалии положения плода является очевидной. Чем раньше ее удается обнаружить, тем больше вероятность того, что проблему удастся решить вовремя, а значит, у будущей матери возрастает количество шансов на роды естественным путем.

Гуковская В.А.,
врач акушер-гинеколог,
заместитель главного врача
«Клиники ЗДОРОВЬЯ»