Роды в тазовом предлежании

Тазовое предлежание — аномалия?
Пока плод еще маленький, положение, которое он занимает у мамы в животике, не имеет особого значения: ребеночек еще может достаточно свободно перемещаться в матке и его предлежание не раз изменится. Замечено, что чем меньше срок беременности, тем чаще встречается тазовое предлежание. Это связано с тем, что вестибулярный аппарат малыша еще не развит, поэтому и положение его в матке неустойчивое. Зная эту особенность развития плода в утробе матери, до 28-й недели беременности врачи обычно придерживаются выжидательной тактики. Но чем ближе роды, тем важнее то, как расположен ребенок в матке: ведь в большинстве случаев от предлежания плода зависит тактика ведения беременности и родов. К 30–32-й неделе беременности малыш, как правило, определяется с положением и занимает правильное, головное предлежание. Ребенок может перевернуться и непосредственно перед родами. Но иногда, чаще всего по не зависящим от него причинам, ребенок так и не разворачивается головкой к лону. В 3–4% случаев ребенок не может занять правильное положение в матке, и тогда встает вопрос о выборе правильной врачебной тактики ведения родов. Она будет разработана с учетом вида тазового предлежания: если над лоном матери находятся ягодицы ребеночка, говорят о ягодичном предлежании, если ножки  — о ножном, если ягодицы вместе с ножками — о смешанном предлежании.
До 1985 года тазовое предлежание считалось нормой и роды при этом всегда велись через естественные родовые пути. В настоящее время ситуация изменилась. Сегодня в России в 80% случаев при тазовом предлежании проводится оперативное родоразрешение — малыш появляется на свет посредством кесарева сечения. Такая тенденция существует, видимо, потому, что риск возникновения осложнений при ведении родов в тазовом предлежании выше, чем в тех случаях, когда малыш расположен головкой к лону. Во многих других странах тазовое предлежание также является показанием к плановой операции, за исключением, пожалуй, Израиля, где выбор все равно делают в пользу естественных родов.

Как определяется и почему возникает тазовое предлежание
Врач-акушер-гинеколог может определить тазовое предлежание плода во время осмотра беременной женщины. При наружном акушерском исследовании над лоном прощупывается крупная предлежащая часть неправильной формы и мягковатой консистенции. Отмечается более высокое стояние дна матки, чем это обычно бывает на таких же сроках беременности при головном предлежании плода. А в дне матки можно прощупать плотную округлую головку плода. Сердцебиение плода при тазовом предлежании лучше прослушивается выше пупка. Подтвердить диагноз «тазовое предлежание» можно при влагалищном осмотре. И конечно же точный ответ дает ультразвуковое исследование.
Вот некоторые возможные причины возникновения тазового предлежания:
• повышенная подвижность плода при многоводии;
• узкий таз, предлежание плаценты;
• маловодие, аномалии развития матки;
• пониженный тонус матки (отсутствие реакции на раздражение ее стенок и соответственно неспособность корректировать положение плода).
В большинстве случаев беременность при тазовом предлежании протекает абсолютно нормально. Поэтому, прежде чем объявить тазовое предлежание плода патологией, а предстоящие роды — опасными, доктор проводит комплексную оценку определенных показателей. За две недели до предполагаемого срока родов будущей маме предлагается госпитализация, и уже в стационаре и решается вопрос о способе родоразрешения. При этом учитываются следующие моменты:
• возраст женщины (первые роды после 30 лет относятся к более сложным);
• течение и исход предыдущих беременностей;
• течение настоящей беременности;
• состояние плода;
• размеры таза матери;
• предполагаемый вес малыша;
• вид тазового предлежания;
• зрелость шейки матки, ее готовность к родам;
• положение головки плода (при чрезмерном разгибании головки, которое определяется на УЗИ, рекомендуется оперативное родоразрешение).

Как проходят роды
При осложненном течении беременности у женщины с тазовым предлежанием, массе плода меньше 2500 г и больше 3500 г, первых родах после 30 лет принимается решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения. Естественные роды также возможны, но только с учетом всех факторов риска, после полной и объективной оценки состояния женщины. Если есть возможность избежать операции, после которой останется рубец на матке, без ущерба для здоровья мамы и малыша, врачи обязательно воспользуются ею. Сами роды в тазовом предлежании могут протекать абсолютно нормально, и малыши, родившиеся из «неправильного» положения, ничем не будут отличаться от других детей.
В течении родов нет второстепенных периодов. Но особенно актуально это утверждение в тех случаях, когда начинается родовая деятельность у женщин с тазовым предлежанием плода.
Первый период родов является диагностическим: если родовая деятельность нормальная, если малыш чувствует себя хорошо (он в это время находится под кардиомониторным наблюдением), то возможны роды через естественные родовые пути.
Но в тех случаях, когда первый период родов затягивается, осложняется страданиями малыша и усталостью мамы, лучшим вариантом конечно же будет оперативное родоразрешение.
Во избежание осложнений женщине в первом периоде родов рекомедуется: а) соблюдать постельный режим — он предотвращает преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины; б) ритмично дышать во время схваток.
Если принимается решение вести роды через естественные родовые пути, то во втором периоде родов рожающей женщине оказывается специальная акушерская помощь. Акушерка стремится сохранить правильное расположение плода, при котором его ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками. Вначале ребенок рождается до пупка, затем — до нижнего края лопаток, потом выходят ручки и плечевой пояс, и последней появляется головка. Для того чтобы ускорить рождение головки и сделать этот процесс как можно менее травматичным, акушерка производит разрез промежности — эпизиотомию. Обезболивания при этом не требуется, так как манипуляция осуществляется на пике схватки, в которой и тонут болевые ощущения.

Случается, что у будущей мамы с диагнозом «тазовое предлежание» совершенно необоснованно, даже при благоприятном прогнозе, появляется боязнь предстоящих родов. В ней и таится основная опасность для мамы и будущего малыша, ведь страх и паника — самые главные враги родового процесса. Не огорчайтесь раньше времени и не настраивайтесь на тяжелые роды (тем самым провоцируя их). Взвесив вместе со своим лечащим врачом все «за» и «против», с радостью и спокойствием ожидайте появления своего малыша… из любого предлежания.

Иванова Н.Ю., врач акушер-гинеколог Клиники «9+»