Малыш в гармонии со своим сердцем

Сердце — важнейший орган человека. От его нормальной работы зависит жизнедеятельность всех других органов и систем. Именно поэтому контроль за сердечной деятельностью и исследование показателей работы сердца малыша — одна из основных задач профилактической педиатрии. Помощь родителей в решении этого вопроса может оказаться неоценимой, ведь только они иногда в состоянии обнаружить первые тревожные признаки. Поэтому мы предлагаем вам побольше узнать, как работает маленькое сердечко.

С чего все начинается
Нормальное течение беременности, рост и развитие плода обеспечивает единая функциональная система кровообращения мать-плацента-плод. В конце 3-й недели беременности происходит имплантация — внедрение оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Внешние клетки эмбриона проникают в эпителий матки и соединяются с кровеносными сосудами матери, чтобы впоследствии образовать плаценту — основное связующее звено между матерью и плодом. Через нее осуществляется поступление кислорода, питательных и защитных веществ, сортировка их на нужные и ненужные, а также задержка токсинов и бактерий. С конца 5-й недели гестации (эмбрионального развития) начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона.
Основным кровообращением плода является плацентарное, представленное плацентой и сосудами пуповины. Пуповина представляет собой спиралевидно закрученную трубку, которая соединяет плод с плацентой. Снаружи она покрыта плодными оболочками и содержит две артерии и одну вену. Сосуды пуповины находятся в особом студнеобразном веществе (так называемый «вартонов студень»), которое фиксирует их и предохраняет от травм, а также осуществляет обмен веществ между кровью плода и омывающей его амниотической жидкостью. Пуповина растет вместе с малышом и к моменту рождения ее длина составляет 45–60 см и в среднем соответствует росту ребенка. Если пуповина короткая, то в родах возможна преждевременная отслойка плаценты. А если очень длинная, то во время движений малыша в период беременности она может обвиваться вокруг тела и шеи плода, вызывая хроническую кислородную недостаточность и острое кислородное голодание во время родов. Кстати, все это диагностируется при проведении ультразвукового исследования. Но вернемся к сосудам пуповины.
Капиллярная сеть плаценты сливается в главный ствол — пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика. По вене течет артериальная кровь, несущая кислород и питательные вещества к органам плода. По пупочным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, которая состоит из продуктов обмена веществ. В теле плода пупочная вена направляется к печени, в воротах которой она соединяется с нижней полой веной с помощью венозного (аранцева) протока. Таким образом, все органы плода получают только смешанную кровь. Максимальная доставка кислорода осуществляется только к жизненно важным для развивающегося плода органам: головному мозгу, печени и верхним конечностям. Нижним конечностям, кишечнику и легким достается меньше крови, т.к. они в это время работают только на 10%. Затем через нижнюю полую вену кровь течет к правому сердцу плода. Здесь ее пути расходятся: 60% крови поступает через овальное (небольшое отверстие в перегородке между правым и левым предсердием, функционирует только у плода и позволяет сбрасывать кровь в левую половину сердца) — в левое сердце и аорту к тканям, а 40% — через правое сердце поступает в легкие. Учитывая, что пока легким столько крови не нужно, то часть ее сбрасывается через артериальный проток (другое его название — баталов проток) обратно в аорту.
Перечисленные артериальный и венозные протоки, а также овальное окно, относятся к сосудистым сообщениям, которые есть только у плода. Наличие фетальных сосудистых сообщений позволяет организму ребенка внутриутробно сбрасывать кровь, минуя те или иные сосудистые образования. Например, через баталов проток кровь из легочной артерии попадает снова в аорту, потому что в отсутствие дыхания легкие потребляют всего 10% поступающей к ним крови. От тканей и легких кровь, отдавшая кислород, собирается в пупочные артерии и возвращается к сосудам плаценты. На этом круг замыкается. Таким образом, система кровообращения плода представляет собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери и действующий исключительно за счет сокращения сердца плода. Определенную помощь в осуществлении движения крови оказывают дыхательные движения, начинающиеся с 11–12-й недели развития. Они способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца плода.

Важные клеточки
По кровеносным сосудам течет кровь, состоящая из жидкой части — плазмы и клеток. Все клетки крови образуются из одной, так называемой «стволовой» клетки, которая многократно делится и изменяется и, в конце концов, образует множество клеток крови, о которых мы привыкли говорить. Это — эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
Эритроциты — красные кровяные тельца. У плода они огромные и их намного больше, чем у взрослого человека. Эритроциты содержат гемоглобин — основной переносчик кислорода в организме. У плода эритроциты содержат особенный, плодовый (фетальный) гемоглобин F, который переносит намного больше кислорода, чем гемоглобин взрослого A. Кроме того, гемоглобин F обладает большим сродством к кислороду. Эти факторы позволяют ребенку во время беременности и в родах относительно легко переносить физиологическую гипоксию (нехватку кислорода). Малыш бережет каждую молекулу кислорода. Организм маленького существа находится, как бы, в экономном режиме. Это помогает ему жить и развиваться в непростых внутриутробных условиях.
Лейкоциты (белые кровяные тельца) и тромбоциты (кровяные пластинки) у плода по своему строению практически не отличаются от подобных клеток у взрослых. Различия, в основном, касаются количественного состава, в связи с необходимостью во время и после родов справиться с возможной кровопотерей и чужеродными агентами — антигенами.

Как работает сердце
Частота сердечных сокращений (ЧСС) человеческого эмбриона в первом триместре, когда сердечко только сформировалось, очень низкая — 15–35 ударов в минуту. По мере развития плацентарного кровообращения она увеличивается до 125–130 в минуту. На последних месяцах беременности у ребенка она уже составляет 140–160 ударов в минуту и в некоторых случаях (шевеления, резкое изменение положения мамы и т.д.) может увеличиваться до 200.
Закладка сердца происходит из простой трубки, через которую кровь переходит одним сплошным потоком. Оно продолжает развиваться весь период беременности, и к моменту рождения ребенка его формирование еще не закончено. Сердце — это мышечный орган, который состоит из четырех камер и отверстий, снабженных клапанами. Выделяют правое сердце (предсердие и желудочек) и левое (предсердие и желудочек). Работает сердце как насос — качает кровь ко всем органам и тканям. Думаю не надо повторять, что сердце — это один из самых важных органов. От его слаженной работы зависит судьба всего организма.

Сердечко после рождения
Как мы уже выяснили, сердечно-сосудистую систему плода отличает функционирование следующих трех образований: овального отверстия, артериального и венозного протоков. Они необходимы для сброса лишней крови и помощи в работе сердца в условиях отсутствия дыхания и низкого давления. Что же происходит с кровотоком после рождения ребенка?
Кровообращение маленького существа постепенно перестраивается и адаптируется к условиям существования без помощи организма матери, в котором он провел девять месяцев. Сразу после рождения ребенка в результате прекращения кровотока по сосудам пуповины у ребенка снижается содержание кислорода в крови и нарастает концентрация углекислого газа. Подобная гипоксия наряду с другими факторами (обилие кожных, звуковых, слуховых и других раздражителей) стимулирует центр дыхания, расположенный в продолговатом мозге. В результате его рефлекторного влияния ребенок делает первый вдох. Далее возникает целый каскад реакций, приводящих к перестройке системы кровообращения:

· с первым вздохом усиливается кровоток в малом круге кровообращения, через легкие протекает в 5 раз больше крови;
· исчезает плацентарный круг кровообращения, начинают работать большой и малый круги кровообращения;
· увеличивается сердечный выброс, а с ним временно возрастает частота сердечных сокращений (необходимо быстро доставлять оксигенированную кровь к тканям);
· в связи с повышением давления в сосудах легких и увеличением содержания кислорода в крови, закрываются внутриутробные пути сообщения сосудов: артериальный и венозный протоки, овальное окно. При этом сначала отмечается только функциональное их закрытие, а позже — наступает облитерация (заращение).

Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через 10–15 минут после появления малыша на свет и окончательно закрывается ко второй неделе жизни у 1/3 детей и ко второму месяцу у 90% здоровых малышей. В течение этого времени может осуществляться сброс крови из аорты в легочную артерию и наоборот. Это транзиторное кровообращение — необходимый этап адаптации новорожденного к условиям внеутробного существования. Именно этим можно объяснить легкое посинение ножек у абсолютно здоровых младенцев в первое время после рождения. При высоком легочном давлении (это часто бывает у недоношенных детишек или при заболеваниях легких у новорожденных) баталов проток может не зарасти, и тогда вероятно формирование порока сердца со сбросом крови.
Овальное окно начинает закрываться вскоре после рождения и полностью зарастает через несколько месяцев или лет. Открытое овальное окно, не мешающее работе сердца, обнаруживается у 50% детей в возрасте 5 лет и у 10–25% взрослых. Наличие открытого овального окна у грудного ребенка — не повод для волнения.
Стенки пупочных артерий после рождения сокращаются в среднем через 45 минут. А давление в пупочной вене падает медленно, что приводит к более медленному закрытию венозного протока. Анатомическое закрытие его начинается только на 2–3-й неделе жизни.
Нормальное течение сложного процесса перестройки плодного кровообращения в значительной мере зависит от степени зрелости всех систем ребенка к моменту рождения и требует тщательного медицинского контроля. Какого? А об этом мы поговорим чуть позже.

Когда перевязывать пуповину?
Вернемся к вопросу о прекращении плацентарного кровообращения. До сих пор идут споры о том моменте, когда надо пересекать пуповину. Существуют разные теории — ранней перевязки пуповины и перевязки после прекращения ее пульсации. Сторонники ранней перевязки пуповины считают, что это предотвращает крайне неблагоприятный отток крови от уже родившегося ребенка в плаценту (так называемую фето-плацентарную трансфузию). Потеря крови очень нежелательна для новорожденного ребенка, как, впрочем, и резкое увеличение объема циркулирующей крови за счет ее притока от плаценты к ребенку. При этом состоянии у детей впоследствии возникает сгущение крови, возрастает нагрузка на сердце (так как ему приходится продвигать на 60% больше крови, чем положено) и регистрируются изменения на ЭКГ.
Те же, кто рекомендует пересечение пуповины после прекращения пульсации, утверждают, что плацентарный кровоток дает ребенку дополнительный шанс обеспечить органы кровью, если по каким-то причинам первый вдох не произошел вовремя или был неэффективным. В данном случае, мы не будем склоняться ни к одной из сторон, за нас это сделают другие. Хотим только обратить внимание будущих мам, что все эти теории хорошо известны тем, кто работает в родильном зале, но, по-видимому, истина где-то посередине. Так или иначе, любая опытная акушерка старается держать ребенка, соединенного с пуповиной, на одном уровне с плацентой.

Слушая сердце
При ритмической деятельности сердца возникают звуковые явления в виде тонов. Колебания створок клапанов в моменты их закрытия и открытия, изменения напряжения мышц сердца и сосудистых стенок создают определенные звуковые эффекты. Эти звуки лучше всего выслушиваются с помощью специального устройства — стетоскопа или фонендоскопа. Его прикладывают к левой половине грудной клетки ребенка, в области проекции сердца. При выслушивании сердца (в медицине это называется — аускультацией) оцениваются тоны и выявляются шумы. Различают два сердечных тона: первый — длительный, глухой и низкий; второй — более высокий и короткий. Врач оценивает их громкость и целостность, а также появление дополнительных звуков — шумов.
Сердечные шумы регистрируются у 66% детей. Имеет место и такое мнение, что у всех детей в каком-то периоде имеется шум в сердце, но причина его различна. И хотя в большинстве случаев он не свидетельствует о наличии органической патологии сердца, относиться к нему нужно с большой внимательностью. Очень часто при первом или очередном обследовании новорожденного, впервые услышав диагноз «шум в сердце», большинство мам не знают: стоит ли им беспокоиться, насколько это опасно для ребенка, надо ли срочно обследовать малыша. На эти вопросы может ответить только квалифицированный детский кардиолог только после обследования. Но в любом случае не надо сразу пугаться и паниковать.
В первую очередь нужно обратить внимание на самочувствие младенца. Если у него хороший аппетит, он прибавляет в весе, не устает, у него не появляется при сосании синюшность в области носогубных складок — вам, скорее всего, нечего опасаться. При таких условиях у ребенка выявляется функциональный шум, который не только не требует экстренных мер, но и иногда лечения вообще. Функциональными бывают только систолические шумы, то есть те, которые возникают в фазу сокращения сердца — систолу. В основе функциональных шумов лежат нарушения со стороны центральной нервной системы и нервной регуляции сердца; изменения кровотока в различные возрастные периоды; анатомические особенности сердца; нарушения биоэнергетических процессов в миокарде на почве интоксикации; инфекции.
По мере роста ребенка частота выявления шумов в сердце возрастает. Связано это с тем, что в период бурного роста в развитии сердца могут возникать дисгармонии — нарушения развития. Обычно это происходит в период новорожденности, а также в период первого и второго вытяжения  — в 6 и 12 лет. В результате временной задержки структура сердечной мышцы может сохранять свойства, присущие ей на предыдущей возрастной ступени, т.к. развитие нервной системы сердца заканчивается раньше, чем начинает развиваться мышечная ткань. Необходимо подчеркнуть, что функциональные шумы у детей являются, как правило, преходящими в отсутствие поражения сердца и не оказывают влияния на гармоничное развитие организма. Они часто исчезают бесследно.

Сердечный специалист
Если педиатр выслушал у ребенка шум и имеет сомнения по поводу происхождения шума, то врач обязан проконсультировать маленького пациента у кардиолога. Кардиолог проводит осмотр ребенка и очень тщательно выслушивает сердечные тоны и шумы. Ряд характеристик сердечного шума свидетельствует о его «безобидности»:
· короткий;
· лучше всего выслушивается у левого края грудины;
· обычно никуда не проводится, изменяется или исчезает в вертикальном положении;
· данные осмотра других систем организма и результаты обследования (ЭКГ, эхоКГ, рентген сердца) в норме.
Нередко для окончательного ответа о происхождении шума врачу требуется провести дополнительные обследования.

Изучая сердце
Электрокардиография (ЭКГ) — это метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце. Запись ЭКГ осуществляется с помощью специального аппарата — электрокардиографа. При этом электрические потенциалы усиливаются в 600–700 раз и регистрируются в виде кривой на движущейся ленте. Регистрация ЭКГ проводится с помощью электродов, накладываемых на различные участки тела. С помощью этого метода определяются различные нарушения ритма и проводимости сердца, а также перегрузки различных его отделов. Метод достаточно безопасен. Даже для здорового малыша желательно его проводить один раз в год. И, если вы идете на прием к кардиологу, то не забудьте захватить все предыдущие ленты. Электрокардиограмма детей, в отличие от взрослых, в каждом возрасте имеет свои особенности, которые много расскажут о ребенке и его сердце специалисту.
Звуковые характеристики шумов можно оценить не только путем простой аускультации, но и с помощью такого метода исследования как фонокардиография (ФКГ). Он основан на графической регистрации звуков, сопровождающих сердечные сокращения. Регистрируются в основном тоны и шумы сердца. Получаемое при этом изображение называют фонокардиограммой. Она существенно дополняет аускультацию и дает возможность объективно определить частоту, форму и продолжительность звуков, а также их изменение в процессе динамического наблюдения за больным. Используется этот метод для диагностики функциональных шумов и пороков развития сердца. Также он важен при нарушениях ритма, когда с помощью одной аускультации трудно решить, в какой фазе сердечного цикла возникли звуковые явления. Анализ фонокардиографии и диагностическое заключение по ней проводит только специалист. При этом учитываются аускультативные данные. Безвредность и простота метода позволяют производить исследования даже у самых маленьких крошек. Для правильной трактовки ФКГ применяют синхронную запись фонокардиограммы и электрокардиограммы.
В последнее время широкое распространение получил такой метод исследования, как эхокардиография (ЭхоКГ). Это простое ультразвуковое исследование, только точкой приложения в нем является сердце. С помощью данного метода можно с высокой точностью определить источник шума или исключить порок сердца. Современные ультразвуковые аппараты в состоянии уловить малейшие изменения в строении и работе самого маленького сердца — даже у новорожденного. В настоящее время наиболее частой причиной шумов у детей (по данным УЗИ) являются так называемые «малые аномалии развития» (дополнительных хорд в клапанном аппарате сердца и пролабирование (прогибание) митрального клапана). Чаще всего, эти аномалии наследуются, а шум сохраняется всю жизнь. Наличие дополнительной хорды в сердце, как правило, не опасно, но если она крепится очень близко к проводящей системе сердца, то в будущем есть риск развития нарушений ритма сердца. Пролапс митрального клапана, в свою очередь, тоже очень распространенная проблема, которая представляет собой патологическое прогибание створок митрального клапана во время сердечного сокращения. Он может встречаться как врожденная особенность строения клапанов сердца у людей обычно худощавого телосложения. Реже он бывает при серьезных заболеваниях сердца. Небольшое пролабирование клапанов не всегда имеет субъективные проявления. В других случаях отмечаются боли в области сердца, ощущения перебоев в его работе, головокружение, слабость и т.д. Хотя прогноз при пролапсе митрального клапана в большинстве случаев благоприятный, дети должны находится под наблюдением кардиолога.

Доверяя сердцу
Кроме рассмотренных функциональных шумов в сердце ребенка существуют и другие — органические. Их причиной, в основном, являются врожденные пороки сердца. Некоторые из них выявляются еще во время беременности при ультразвуковом исследовании сердца плода. Другие обнаруживаются в течение первого месяца жизни ребенка при условии грамотного медицинского наблюдения за ним. В любом случае эти ситуации требуют консультации хороших специалистов — кардиологов или даже кардиохирургов, а еще — частичку маминого сердца и веру в то, что все обязательно будет хорошо.

%%pagecomments%%