Слух малыша : есть ли проблемы?

Проблема диагностики тугоухости и глухоты была и остается актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении. Особое значение она имеет, когда речь идет о детях, так как от состояния слуха ребенка зависит формирование речи.

Начнем с терминологии. Различают два вида недостаточности слуховой функ­ции — глухоту и тугоухость.

Обычно глухотой называют такое по степени снижение слуха, при котором че­ловек не воспринимает на слух речь, даже при использовании слуховых аппаратов или других средств звукоусиления, однако отдельные очень громкие звуки такие больные могут слышать. Абсолютная не­возможность восприятия любых звуков встречается редко.

Тугоухостью называют понижение слуха разной степени выраженности, при котором восприятие речи затруднено, но все же возможно при создании опреде­ленных условий (приближение говорящего к тугоухому, применение слухового ап­парата или другой звукоусиливающей ап­паратуры).

Тугоухость и глухоту разделяют на три группы: наследственная, врожденная и приобретенная.

В соответствии со статистикой Все­мирной организации здравоохранения, число детей с нарушениями слуха в Российской Федерации в настоящее время превышает 600 000. Считается, что на 1000 нормально слышащих но­ворожденных приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости.

Причинами, приводящими к увеличе­нию числа тугоухих и глухих детей, явля­ются: широкое применение ототоксических антибиотиков (повреждающих орган слуха, преимущественно нервов), повы­шение общего радиационного фона и уве­личение пороков развития уха, увеличе­ние числа вирусных заболеваний, алко­гольная и иная интоксикация в период бе­ременности. Развитие и формирование органа слу­ха человека начинается с первых недель внутриутробного развития и продолжает­ся в течение всего периода беременности.

Специальные исследования показали, что слуховая функция созревает парал­лельно с формированием структур органа слуха уже во внутриутробном периоде. С 20-й недели беременности, когда внеш­няя звуковая стимуляция начинает вызы­вать изменение ритма сердцебиений пло­да, внутреннее строение и работу органа слуха можно сравнивать с таковыми у взрослых.

Новорожденные уже могут различать такие характеристики звука, как частота, интенсивность и временная последова­тельность.

В течение 1 -го месяца жизни происхо­дит дальнейшее совершенствование слу­ховой системы и выявляется врожденная приспособленность(адаптация)слуха че­ловека к восприятию речи. Поэтому счи­тается, что обучение языку начинается с момента рождения.
Реабилитация детей с нарушениями слуха

Нарушения слуха имеются у 1—2% новорожденных и детей раннего возраста.

Известно, что первые 2 года жизни ребенка являются во многих отношениях самыми важными для развития речи, познавательных и эмоциональных навы­ков. Лишение ребенка слухо-речевой обстановки может оказать необратимое воздействие на последующую способ­ность его использовать возможности своего остаточного слуха. Доказано, что в таких случаях дети с трудом наверсты­вают упущенное и имеющиеся у них по­тенциальные способности к речи, чте­нию и письму редко развиваются до кон­ца. Оптимальный период для начала направленного развития слуховой функ­ции соотносится с самыми первыми ме­сяцами жизни (до 4 месяцев). Если слу­ховые аппараты начинают применяться после 9-месячного возраста, аудиолого-педагогическая коррекция бывает менее эффективной. Учет вышеизложенного особенно ва­жен в связи с тем, что, по данным статис­тики, нарушения слуха у детей в 82% слу­чаев развиваются на 1—2-м году жизни, т.е. в доречевой период или в период ста­новления речи.

Определяющим фактором в проблеме реабилитации детей с нарушенным слу­хом является время начала работы с туго­ухим или глухим ребенком. Поэтому пра­вильная оценка состояния слуховой функ­ции имеет особую значимость у детей ран­него возраста, поскольку своевременный диагноз дает возможность как можно раньше приступить к их реабилитации и помещению в речевую среду.

Современное развитие техники и соз­дание соответствующей диагностической аппаратуры позволяют выявлять наруше­ния слуха в любом возрасте, даже у ново­рожденных.

У новорожденных и у детей раннего возраста нарушения слуха главным обра­зом являются наследственными и врож­денными.
Тугоухость и глухота: факторы риска

При определении показаний для ис­следований слуха у детей этой возрастной группы следует учитывать факторы риска по тугоухости и глухоте. Выделение таких факторов повышает чувствительность скриннинговых1 методик исследования слуха в 35 раз и обеспечивает идентифи­кацию свыше 75% новорожденных с вы­раженной степенью снижения слуха.

К факторам риска по тугоухости и глу­хоте относятся:

* неблагоприятное течение бере­менности: токсикоз беременности, уг­роза выкидыша и преждевременных ро­дов, резус-конфликт матери и плода, гестоз (осложнение беременности, проявля­ющееся повышением артериального дав­ления, появлением отеков, белка в моче), опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, ОРВИ, цитомегаловирусная инфекция и др.), прием матерью антибиотиков из группы аминогликозидов: СТРЕПТОМИ­ЦИНА, МОИОМИЦИНА, НЕОМИЦИНА, КАНАМИЦИНА, ГЕИТАМИЦИНА, АМИКАЦИИА, ТОБРАМИЦИНА и пр., которые обладают ототоксическим эффектом как побочным действием; алкогольная и иная интоксикация, воздействие радиации;
* патологические роды:преждев­ременные, стремительные, затяжные, на­ложение щипцов, кесарево сечение, час­тичная отслойка плаценты, ягодичное и тазовое предлежание и другие патологии, приводящие к асфиксии (прекращению поступления кислорода) и внутричереп­ной травме плода;
* патология периода новорожденности: выраженная желтуха, выз­ванная гемолитической болезнью ново­рожденных (состоянием, связанным с разрушением резус-положительных эрит­роцитов плода антителами резус-отрица­тельной матери), недоношенность, вес до 1500 г, врожденные пороки развития (в том числе лор-органов) и др.;
* факторы риска раннего детства: сепсис — появление и разм­ножение болезнетворных бактерий в кро­ви новорожденного; заболевания, сопро­вождающиеся повышением температуры, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, коклюш, скарлатина, грипп); менингоэнцефалит — воспаление мозга и его оболочек; болезни лор-орга­нов; черепно-мозговые травмы; примене­ние ототоксических антибиотиков; наркоз и др.;
* наследственная патология: уг­роза рождения ребенка с тугоухостью при заболевании одного из родителей составля­ет 50%. Наследственная тугоухость в по­давляющем большинстве случаев является сенсоневральной (при этом происходит на­рушение звуковосприятия, т.е. звук доходит до слуховых клеток-рецепторов, а они или слуховые проводящие пути не работают). Различают следующие формы наслед­ственной сенсоневральной тугоухости:

1. Изолированная, т.е. без другой со­путствующей патологии.
2. Связанная с различными сопутству­ющими патологиями, такими, как:

* аномалии наружного уха;
* заболевания глаз;
* заболевания костно-мышечной сис­темы;
* поражения кожных покровов;
* заболевания почек
* патологии нервной и эндокринной систем.

Диагностика нарушений слуха

Первую оценку состояния слуха ре­бенка дает педиатр или оториноларинго­лог на основании опроса родителей.

Анкета-вопросник для родителей

1. Вздрагивает ли ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 недели жизни?
2. Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2—3 недель?
3. Поворачивается ли ребенок в воз­расте 1 месяца на звук голоса позади него?
4. Оживляется ли ребенок в возрас­те 1-3 месяцев на голос матери?
5. Поворачивает ли ребенок голову в возрасте 4 месяцев в сторону звуча­щей игрушки или голоса?
6. Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5—6 месяцев криком или широким открытием глаз на резкие звуки?
7. Есть ли гуление у ребенка в воз­расте 2-4 месяцев?
8. Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 месяцев?
9. Замечаете ли вы у ребенка появ­ление нового (эмоционального) лепе­та, например, на появление родителей?
10. Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?
11. Замечаете ли вы у ребенка в возрасте 8-10 месяцев появление но­вых звуков и каких?

Так, в возрасте от новорожденности до 4 месяцев у родителей выясняют, про­буждает ли спящего ребенка неожидан­ный громкий звук, вздрагивает ли и плачет ли он при таких звуках. Положитель­ный ответ предполагает наличие нор­мального слуха.

О 4 — 7-месячных детях выясняют, де­лают ли они попытки поворачиваться к источнику звука и каков характер их голо­са.

В 7—9 месяцев родители могут оха­рактеризовать способность ребенка опре­делить источник звука.

В возрасте 9—12 месяцев вопросы, обращенные к родителям, касаются осо­бенностей локализации звуков вне поля зрения ребенка, характера его речевых звуков. И наконец, в возрасте 1—2 лет выясняется способность ребенка слы­шать, не видя говорящего, а также како­вы его ответные звуки, словарный запас.

Для выявления поведенческих реакций при скрининговом исследовании слуха у детей до 1 года применяют различные зву­чащие игрушки, звукореактометры, восп­роизводящие прерывистые звуки одной частоты, а также узкополосный и широко­полосный шум различной интенсивности.

При этом фиксируют различные реак­ции ребенка: безусловный ориентировоч­ный рефлекс (рефлекс Моро), когда ре­бенок раскидывает руки и совершает ими обнимающие движения и др.; замирание тела или «застывание» ребенка; движе­ние конечностей, разведение рук и ног в стороны; поворот головы к источнику зву­ка или от него; гримасы лица (нахмуривание бровей, зажмуривание глаз); соса­тельные движения; легкая дрожь всего тела ребенка при пробуждении; широкое открывание глаз; изменение ритма дыха­ния, пульса, и т.д. Внимание уделяют трем видам ответов: рефлекторным реакциям, слуху (поведение в ответ на звуковой сиг­нал) и слушанию (прислушивание, обра­щение малыша в сторону источника зву­ка).

У новорожденных исследование про­водят в стадии легкого сна (за 1 час до кормления или 1 час после кормления). Для этого используют шум интенсив­ностью 90 дБ УЗД(интенсивность, обоз­наченная на звукореактотесте, достигает­ся при расположении прибора на рассто­янии 10 см от уха) в режиме автоматичес­кого прерывания сигнала. Частота предъ­явления сигнала — 3 Гц.

Это исследование проводится врачом. Ребенка необходимо уложить на твердый матрас таким образом, чтобы голова ле­жала свободно и прямо, а руки и ноги ос­тавались свободными. Следует помнить, что новорожденному ребенку трудно по­ворачивать голову с одной стороны на другую, так как ему мешает затылочный бугор. Поэтому после каждого поворота головы на звук необходимо уложить голо­ву ребенка вновь на затылок. Исходя из того что большинство детей чаще реаги­руют на звук правым ухом («правши»), тест следует проводить, начиная со сти­муляции правого уха, а затем — левого. У детей раннего возраста может отмечаться исчезновение ответа на часто повторяю­щиеся стимулы, поэтому целесообразно ограничивать количество предъявлений стимула до 2— 3 и увеличивать время межстимульного интервала.

Реакция считается положительной, если новорожденный три раза отвечает на звук одной из указанных реакций. Эта методика позволяет получить качественный ответ на вопрос: «Слышит ребенок или не слышит?»

У детей в возрасте старше 7 месяцев двигательная реакция характеризуется относительной быстротой.

Описанная методика исследования слуха с помощью поведенческого скри­нинга может быть использована и для де­тей старше 9—10 месяцев, но им предъ­являют как шумовые сигналы, так и то­нальные посылки частотой 500, 2000 и 4000 Гц и интенсивностью 90, 65, 40 дБ УЗД в непрерывном режиме. В этом воз­расте дети реагируют на звуковые стиму­лы быстрым поворотом головы в сторону источника звука.

В случае односторонней потери слуха ребенок реагирует только в сторону здо­рового уха независимо от расположения источника звука.

При подозрении на снижение слуха у ребенка его направляют в сурдологопедический центр (кабинет) на аудиологическое обследование объективными метода­ми. К таким методам относятся:

1. Акустическая импедансометрия, представляющая собой регистрацию акустического сопротивления (или акус­тической проводимости) звукопроводя­щего аппарата слуховой системы. При акустической импедансометрии прово­дится запись тимпанограммы и акусти­ческого рефлекса. Это позволяет опреде­лить наличие тугоухости и ее характер.
2. Метод регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) ис­пользуют при проведении скриннинговых обследований новорожденных и де­тей первых лет жизни. ВОАЭ представ­ляет собой чрезвычайно слабые звуко­вые колебания, генерируемые внутрен­ним ухом в ответ на звуковую стимуля­цию, которые могут быть зарегистриро­ваны в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микро­фона.
3. Компьютерная аудиометрия по СВП основана на регистрации вызванных биопотенциалов слуховой системы, воз­никающих в результате акустической сти­муляции органа слуха. С помощью компь­ютерной аудиометрии по слуховым выз­ванным потенциалам определяют объек­тивный порог слуха.

Скрининговое исследование слуха новорожденных с факторами риска по ту­гоухости и глухоте, основанное на реги­страции ВОАЭ и КСВП, — идеальная модель аудиологического скрининга в настоящее время. Для ее реализации не­обходимо не только оснащение соответ­ствующей аппаратурой, но и объединение усилий персонала родильных домов, неонатологов, педиатров и сурдологов (вра­чей, занимающихся обследованием и коррекцией слуха) с целью максимального охвата новорожденных аудиологическим скринингом.

Общепринятым является мнение, что родители или другие члены семьи — первые, кто обращает внимание на воз­можные проблемы со слухом у ребенка. Тем не менее многие из них не знают, что следует предпринять. Неоценимую по­мощь в этом случае оказывают информа­ция и литература, акцентирующие вни­мание родителей на проблеме и путях ее решения.

Надлежащий уровень диагностики детской тугоухости не может быть дос­тигнут без тесного сотрудничества неонатологов, участковых педиатров, сурдологов. Необходимо, чтобы врач-неонатолог родильного дома, отделения патологии новорожденных и выхажива­ния недоношенных учитывал наличие у каждого ребенка факторов риска по ту­гоухости и глухоте (рассмотрены нами выше).

При наличии хотя бы одного из пере­численных факторов врач-неонатолог от­мечает в индивидуальной карте новорож­денного: «Угрожаемый по тугоухости», указывая фактор. При выписке из стаци­онара с родителями проводится беседа, ориентирующая их на возможно более раннее обследование ребенка.

После выписки такие дети берутся на диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства врачом-педиатром, который знакомит родителей с анкетой-вопросником, отражающей нормальные реакции на звуки у детей различного воз­раста.

Наличие факторов риска по тугоу­хости и глухоте, отсутствие у ребенка реакции на звук, задержка речевого и интеллектуального развития являются основанием для направления ребенка для аудиологического обследования (ис­следования слуха). Раннее выявление нарушений слуха и своевременное про­ведение соответствующего лечения и/или слухопротезирования, а также систематическая сурдопедагогическая работа уменьшают влияние тугоухости и глухоты на речевое и интеллектуальное развитие ребенка.
1Скрининговые исследования проводятся у всех новорожденных для максимального полного выявле­ния данной патологии.
http://9months.ru/zdorovie_malysh/832